CEI do caso Matteo aponta falhas na rede de saúde de Cubatão, mas não responsabiliza médicos

Sandro Thadeu

24.09.2026

Imagem: Reprodução/YouTube e Divulgação/Bruno Arib/SBCD

A Comissão Especial de Inquérito (CEI) instalada pela Câmara de Cubatão para apurar a morte de Matteo Lima Albertino, de apenas dois anos, encerrou os trabalhos na última terça-feira (22) sem apontar culpados individuais pelo falecimento da criança. O relatório final foi aprovado pelos vereadores e encaminhado para análise do Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (Cremesp) e do Ministério Público de São Paulo (MPSP).

O garoto morreu em 30 de junho deste ano, no Hospital Municipal, em decorrência de uma infecção generalizada. Antes da internação, Matteo passou quatro vezes pelo Pronto-Socorro (PS) Infantil em um período de três dias.

Apesar de identificar vulnerabilidades na rede municipal de saúde, a CEI concluiu que os parlamentares não possuem competência técnica para determinar se houve erro médico ou estabelecer a responsabilidade de profissionais pelo atendimento prestado à criança.

Sem responsabilidade individual

De acordo com o relatório final, não foi possível apontar, "de maneira conclusiva e tecnicamente fundamentada", uma falha individual grave atribuível a determinado profissional, nem estabelecer uma relação causal direta entre eventual conduta individual e a morte de Matteo.

No entanto, os vereadores fizeram uma ressalva. Segundo o documento, a conclusão da CEI não significa que esteja descartada a possibilidade de inadequação técnica no atendimento.

Por isso, a análise sobre eventual ocorrência de imperícia, negligência ou descumprimento de protocolos deverá ser realizada pelos órgãos que possuem atribuição técnica e institucional para esse tipo de apuração, como o Cremesp e o MPSP.

Histórico do atendimento

Um dos pontos analisados pela CEI foi a sequência de atendimentos realizados no PS Infantil antes da morte de Matteo no Hospital Municipal, minutos depois de conseguir uma vaga de internação na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) infantil. A criança passou quatro vezes pela unidade em apenas três dias.

Entre as vulnerabilidades apontadas no relatório está o fato de que os médicos que atenderam Matteo não consultavam o histórico clínico da criança no sistema informatizado da Prefeitura.

Além disso, a plataforma utilizada pela rede municipal não possuía um mecanismo automatizado capaz de alertar os profissionais quando uma criança retornava repetidamente ao PS Infantil em um curto intervalo de tempo.

A ausência desse tipo de alerta foi apontada pela comissão como uma das fragilidades identificadas durante a apuração.

O Hospital Municipal de Cubatão possui apenas dois leitos de UTI infantil

Falta de leitos de UTI infantil

Outro problema destacado pelos vereadores foi a estrutura disponível para atendimento de casos graves no Hospital Municipal de Cubatão.

Conforme o relatório, a unidade conta com apenas dois leitos de UTI infantil. Diante dessa limitação, existem dificuldades recorrentes para conseguir vagas em outros hospitais e complexos de saúde da Baixada Santista.

Durante os depoimentos realizados pela comissão, também foi mencionado que o PS Infantil não possui um médico intensivista em sua escala permanente.

Investigação continua

Os vereadores aprovaram o envio de cópia integral dos trabalhos, depoimentos e documentos ao Cremesp para avaliação técnica aprofundada das condutas profissionais.

O relatório da CEI será encaminhado à Prefeitura e ao Conselho Municipal de Saúde.

Foi sugerido, ainda, que a Câmara crie um grupo de trabalho para acompanhar o desdobramento dos trabalhos junto aos órgãos competentes.